現在我們來介紹一些特殊的燒傷及其應注意事項：
一、吸入性燒傷（inhalation injury）：
當知道病人是從火場中被救出來時，一定要特別注意吸入性燒傷的可能性。這時請仔細檢查是否有頭髮、眉毛、睫毛、鼻毛的燒灼，鼻子或口內是否有碳粒的附著，鼻子或口內是否有黏膜受傷，聲音沙啞（hoarseness）或是呼吸有喘鳴聲（wheezing）、哮鳴（stridor）。
但是，如果沒有以上的徵象時是否就意味著沒有吸入性燒傷？The answer is NO。
因為上述所言均是屬於glottis（聲門）以上的傷害。聲門以下的呼吸道傷害或是火災伴隨的氣體傷害（CO、CO2、硫化物、氮化物等）是不見得馬上會有這些表徵的。
所以受傷時的病史是診斷吸入性燒傷相當重要的依據。當懷疑有吸入性燒傷時，請照會胸腔內外科幫我們用支氣管鏡（bronchoscope）來確定診斷並判別受傷程度。
左圖顯示支氣管內壁有炭粒的附著。
吸入性燒傷可分為三個分期：
1. acute pulmonary insufficiency：燒傷後0 至36小時內發生。可能由於asphyxia（窒息）CO中毒 、氣管痙攣、上呼吸道阻塞或是肺實質受傷所造成。
2. pulmonary edema：會在受傷後6到72小時發生。
3. bronchopneumonia：通常在燒傷後3至10 天時發生。
一氧化碳中毒時的處理已於先前提過了。詳細治療可參考高壓氧治療之章節。
二、電燒傷（electric burn）：
首先，我們要知道高壓電（high voltage）與低壓電（low voltage）的分界為1000伏特。
診斷依據當然是詳細的病史詢問。詳實的病史有助於了解可能的相關傷害（association injury）。
我當CR時發生了一個故事。某天，救護車送來一個電擊傷的病人。昏迷指數E1V1M1。經過家屬的敘述後才知道他悲慘的故事。原來他是要修理變電箱才爬上家裡魚塭旁的電線桿。沒想到突然觸電，頓時跌落地面，再翻身掉入魚塭中。經人打撈後送醫治療。於是立即安排腦部電腦斷層及支氣管鏡。最後的診斷：電擊傷、顱內出血、溺水。故事的結局當然是死亡。閻王要你死，還真是難活得下去。
另外，身體檢查時要特別注意電流的走向。通常電流經過身體組織時會在表皮留下兩個傷口（inlet與outlet），這中間的區域就是電流通過的路徑，也可能是電擊傷的範圍。所以要小心會有皮膚完整，但是皮膚下四度灼傷的可能。
另一個造成嚴重傷勢的原因是電流除了會走最短路徑外，還會選擇電阻最小的組織來行走。人體中組織的電阻從小到大依序排列為Nerve < blood vessels < muscle < skin < tendon < fat < bone。由此可知神經、血管、肌肉是遭受電擊傷害最大的三種組織。這也就是血管內膜會受傷而產生血栓並造成日後遠端組織壞死的原因。這一定要先跟家屬解釋清楚。
另外，血管中的血紅素也有可能被破壞而產生血紅蛋白血（hemoglobinemia）。很重要的是心肌受傷致使心臟停止跳動、心撲動、心室震顫等。所以要驗心肌酵素（CK-MB、troponin I等），也要裝上心電圖監視器。
還有，肌肉受傷後會有橫紋肌溶解症（rhabdomyolysis）產生。肌肉一旦崩解就會釋出myoglobin（肌紅蛋白），該蛋白質經由腎臟排出成為myoglobinuria（肌紅蛋白尿）。因此要檢驗是否有蛋白尿。太過厲害的病症甚至於會阻塞腎絲球（glomerulus）而影響腎功能，造成急性腎衰竭。所以也要驗腎功能指數（BUN、Cr等）。
此外，肌肉壞死後會有大量的鉀離子釋出，有可能造成高血鉀症（hyperkalemia）。為此，我們要補充大量輸液以避免缺血性休克及腎衰竭的發生。必要時還得給予mannitol（50-200 g/24 hr、靜脈注射）或是利尿劑（Lasix，一開始先給予20-40 mg、靜脈注射）以維持每小時40至70 ml的尿液量。
電燒傷時千萬不要以燒傷面積來計算輸液的給予量，那是沒有意義的。要用尿液量及中心靜脈壓為治療標準。最後，還要注意似否有骨折或是環狀焦痂致腔室症候群的發生。對於電燒傷的病人別因為傷口小而忽略其危險性，一定要住燒傷加護病房。
三、化學性灼傷（chemical burn）：
化學性灼傷一般會比尋常的燒燙傷還來的嚴重。
受傷後千萬別急著找解毒劑而忘了沖水的重要性。
病人送進急診後一定要詢問化學藥劑成分，並查詢毒物資料。要記住無論哪種化學物都有可能造成全身性的毒害。
強酸類化學物（acid burns）會造成組織的蛋白質凝固（coagulation necrosis）而減緩化學物的深入侵害。
強鹼化合物（alkaline burns）則產生組織的液化壞死（liquefactive necrosis）進而造成深部組織的傷害。
若有濺到或誤食化學物時，千萬別催吐以免食道遭受二度傷害。咽喉部有燒傷時，要考慮立即插管或施行氣管切開術以維持呼吸道暢通。
由於化學藥劑有流動性，所以要特別注意環狀燒傷（circumoral burns）的產生，並適時的施行焦痂切開術。
四、氫氟酸灼傷（hydrofluoric acid burns）：
會特別提氫氟酸是因為這是高雄醫學大學特有的治療方式。
氫氟酸是用來清洗、拋光物品的一種化學藥劑，特別在電子工廠常會使用。
接觸皮膚時，氫氟酸會釋放出氟離子（fluoride ions）。氟離子會與鈣（calcium）或是鎂（magnesium）結合成鹽類。這個過程會造成骨頭的去鈣化（decalcification）而遭侵蝕。除此之外還會造成組織的壞死。
受傷時的症狀紅、腫、起水泡及疼痛。
比較特別的是6至24小時後，皮膚會轉為灰白色並可能有壞死潰瘍傷口發生。
此時會有tenosynovitis或osteolysis發生，病人常有錐心刺骨的疼痛感。
到最後常會有肢端壞死及疼痛難耐而接受截肢的命運。
至於全身性的毒性表現有cardiac、respiratory、GI及neurological的症狀，因而產生nausea、vomiting、abdominal pain、muscular pain、cyanosis、pareses、convulsion、cardiac dysrhythmia甚至發生cardiac arrest。
入院時需檢驗Ca, K, Mg的血中濃度。若TBSA >1%則須每小時驗一次Ca level。
傳統上會靜脈注射calcium gluconate。可是這種治療方式會造成受傷處的鈣不足但血中濃度又太高的危險性。
所以林才民醫師參考高醫附設醫院腫瘤外科沈茂昌教授治療癌症的IAIC（intra-arterial infusion chemotherapy）方法，從患處近心端的動脈將calcium gluconate注入血管中（Intra-arterial continuous infusion 、IA）。如此可大幅提升患處組織內的鈣離子量並降低高血鈣的危險。
治療步驟如下：
1. 使用20 G或更小之針頭插入患部近心端動脈，並備有syringe pump使用。
2. Calcium gluconate （10%、10 ml/ampere）原汁不稀釋。
3. 依照患部大小,可先push 3～5 ml，然後keep 3～5 ml/hr （for 2～3 hrs）作為loading dose。
4. 接著keep 1～2 ml/hr為maintain dose。（劑量依病人狀況調整）
 |
| 轉貼自林才民醫師的論文 |
局部使用SSD或抗生素藥膏，並保持傷口清潔預防感染。
可口服或注射止痛劑。
若TBSA > 5%則有生命危險，需注意hypocalcemia並入住ICU。
自從使用這個方法後，就不再有氫氟酸燒傷後截肢的病例了。
五、凍傷（frostbite）：
為什麼要提凍傷呢？因為高雄附近有許多漁港，而冰櫃是遠洋漁船作業所必需的設備。每年都有漁民被冰塊所凍傷，嚴重者甚至要截肢。凍傷與燒傷相類似，分為四個等級：
1. First-degree injury：紅、腫、蠟狀、感覺遲鈍。
2. Second-degree injury：紅、腫、含有清澈或乳白色液體的水泡。水泡會在24小時內出現。
3. Third-degree injury：含有血色的水泡並於一週內發展成焦痂。
4. Fourth-degree injury：全層皮膚受傷並傷至肌肉、韌帶或骨骼。嚴重者會有組織的壞死缺損。
凍傷造成的組織傷害分為兩部分 :
低溫使得細胞立即死亡由於血循受損造成組織缺血性壞死。
治療上與燒燙傷相類似。
為什麼燒傷的病人需要早期餵食呢？
營養的需求可分為macronutrition以及micronutrition兩大類。Macronutrition就是碳水化合物、脂肪、蛋白質等。下表是其需求量。
