燒燙傷治療(十一)營養

營養

談完水分補充、傷口治療後，還有一點最重要的課題還沒說：那就是營養的補充。

進入重點前先來說明燒傷對腸胃道的影響。
我剛才有講，因為缺血性休克的關係，腸胃的血流量會降低。但是經過輸液治療，腸胃的血液灌流量也會恢復正常。
這時候我們會發現胃幽門痙攣（pyloric spasm）。發生幽門痙攣時，胃排空的功能不佳，營養的吸收自然不好，病情復原就會緩慢。

所以，對於嚴重燒傷的病人，可以在入院時就插入鼻腸管（ND tube、nasoduodenal tube；NJ tube、nasojejunal tube），以保證足夠的灌食量。

ND tube跟鼻胃管不同，ND管子前端有一個金屬物。插入時，病人需保持右側躺讓管子前端隨著胃部蠕動而進入十二指腸。隨後就要照一張plain abdomen以確定管子前端有進入小腸內。

講歸講，ND tube實在沒那麼容易放置。有時候一整天都在重覆這個步驟，其它的正事都不用幹了。後來，我都會照會胃腸內科，請他們用內視鏡來協助。如此一來，成功率大增，病人的存活率也提高了。

當然，別忘記同時間要插入鼻胃管（NG tube）來替胃部減壓。

為什麼燒傷的病人需要早期餵食呢？

因為腸黏膜久未進食後會發生萎縮。再加上休克期血液灌流不足而引起腸黏液分泌不足，最後造成消化性潰瘍，稱之為Curling’s ulcer。
更甚者，由於先前的原因致使腸內菌大量增生，分泌的內毒素（endotoxin）隨門靜脈進入血管中。還有細菌也會從萎縮的腸黏膜進入血循中，稱之為bacterial translocation。
既然要餵食，有同學問說是不是可以只用total parenteral nutrition（TPN）治療就好？
答案當然是不行。腸道餵食才是王道。因此早期腸道進食除了增進傷口癒合，還可以避免多重器官衰竭的危險性。

除此以外，可以降低高代謝率、減少兒茶酚胺（catecholamines）的分泌、降低昇糖素、減少體重的喪失，最終還能降低住院天數，早日回歸社會生活。

營養的供給量

現在我們知道腸道飲食的重要性了。那麼營養的供給要多少才夠呢？
在回答這個問題前，我先跟大家說一件事：嚴重燒傷無論是在代謝率或是能量需求上都是最高的。比起敗血症等嚴重急病還高出一大截。
這也就是為什麼我們希望燒傷的病人多吃多喝，冰淇淋、牛奶、布丁都好，真的是能吃就是福。通常食量恢復的病人一定都能救得回來。由此可知，營養供給的熱量一定要足夠。

營養的需求可分為macronutrition以及micronutrition兩大類。Macronutrition就是碳水化合物、脂肪、蛋白質等。下表是其需求量。

至於micronutrition就是一些維生素、金屬元素、胺基酸等。維生素C能幫助傷口癒合、增加對受傷及感染等壓力的抵禦能力；維生素B群促進新陳代謝；鋅能促進皮膚愈合。Glutamine具有維持或是回復腸道屏障的功能，因而減少腸道細菌移位以及散佈至全身之效果。

Macronutrition是供給熱量的主要來源。一般都是用Curreri公式來計算。

這些只是簡化後的介紹而已，實際上的計算更加繁瑣。而且營養學的進步也是日新月異，所以我都會照會營養師一起來討論營養的供給。