尿液量的評估
剛才有提到，燒傷輸液的後續給予是以尿液量為評估項目，為什麼呢？
先前我有提到過burn shock這個概念。這是因為vasoactive mediator及free radicals使得微血管的通透性（capillary permeability）增加，造成『systemic capillary leak』。
生理機轉上，血管內的液體流到血管外，因而產生水腫（edema）及缺水性休克（hypovolemic shock）。
我們都知道心血管功能最基本的量測數據就是cardiac output
（CO，心輸出量＝每分鐘輸出體循環血流量，CO＝Stroke Volume × Heart Rate 【L/min】）。
缺水性休克發生時，心輸出量會降低。腎臟的血流量大約佔了心輸出量的1/4，而腎臟的血流量又會影響尿液產生的多寡。也就是說每小時的尿液量相對上代表這一小時內心血管狀態的變化。
我們給予輸液治療就是要矯正缺水性休克，如果治療成功則systemic capillary leak會在18至24小時就止住了。
那麼每小時的尿量（ml/kg/hr）到底要出來多少才足夠呢：
1. 成人：0.5-1 ml/kg/hr
2. 小孩：1-2 ml/kg/hr
3. 電燒傷的病人則需提高一倍：1-2 ml/kg/hr
我們會依據尿液量來調整輸液量的給予。重點在於適當的矯正休克卻又不能產生肺水腫等併發症。那麼什麼時候是resuscitation的終點呢？
1. Digital temperature：warm peripherally
2. Systolic blood pressure：
I. infantsè60 mmHg
II. older childrenè70-90 + 2 x age mmHg
III. adultèmean arterial pressure 60 mmHg
3. Pulse：80-180 per min（age dependent）
4. Urine：0.5-1 ml/kg/hr
看起來燒傷輸液的給予似乎不太難，可是事實上的治療是相當辛苦的。因為燒傷生理的變化相當快，一不留心就會鑄成千古恨。
燒燙傷時體內水分的變化
大致上可以分為三個時期，每個時期的生理表現也大不相同：
1. 休克期（shock stage－hypovolemic shock）：
1st～2nd day。
由於水分大量淤積在血管外組織而造成水腫。血管內則呈現缺血狀態，各器官的組織灌流量也減少。
若是小面積燒傷，則水腫最厲害的時間發生在受傷後8至12小時。
如果是大面積燒傷，那麼水腫最厲害的時間會延遲到燒傷後12至24小時才產生。
此外，微血管的通透性增加也會使得血管內的蛋白質隨之流出血管。其最大的流失期在受傷後第8至12小時。
另外，colloid fluid（膠體輸液，如whole blood、plasma、albumin、Dextran、hetastarch等）通常在受傷24小時後才會投與。
我們會給colloid fluid的目的於在它能增加plasma volume，因而增加cardiac output。（crystalloid fluid（晶體輸液）也能達到一樣的效果，但是所需要的量大概是colloid的3倍左右，因為crystalloid fluid只有25%會留在血管裡頭。）太早給予colloid fluid將有可能因為微血管仍處於高通透性的狀態而使得colloid fluid溢出血管外。這樣子會使得水腫的情形加劇，且不利於水分從組織間係（third space）往血管內的移動。
2. 水分儲留期（water retention stage)：
3rd～4th day。
常由於過度給水、腎機能不足、抗利尿激素之分泌增加等引起嚴重之水腫或水中毒（water intoxication）。
必要時可使用利尿劑（diuretic）、洗腎（hemodialysis）或毛地黃（digitalis）等來預防及治療其引起的心衰竭及肺水腫，有時還得插管使用呼吸器，尤其是呼氣末期正壓PEEP的使用。
若能早在休克期時就注意輸液量的調整，將可避免over resuscitation造成的這些併發症。
我們會針對病況較為嚴重的病人使用continuous venous-venous hemodialysis（CVVH），除能移除多餘的水分，也可清除inflammatory mediators以避免SIRS（systemic inflammatory response syndrome）的發展。
3. 利尿期（diuretic stage）：
5th～6 th day開始。
此時尿液量會大為增加，局部水腫也隨之消失。千萬別因為大量的尿液排出就一直補充輸液。得依據vital sign的變化來處置。這個時期要特別注意電解質的平衡與補充。
假如經過適當的輸液治療後，發現尿液排出仍有所不足。這時候要先排除導尿管的阻塞，然後考慮下列三個因素：
1. 心輸出量和腎灌注量（renal perfusion）是否足夠。CVP level無法做參考時應改用Swan Ganz來測定wedge pressure。
2. 腎功能是否健全，有無急性腎衰竭、腎小管壞死或因溶血以及肌色素等引起阻塞。
3. Gas檢查是否有校正。在酸中毒或血清電解質不平衡情況下，尿液排出不會正常。
