妳對自己的胸部有自信嗎?

http://sirabee.com/2015/06/04/33959/

看到一則新聞很有趣 : 有個日本的網站「しらべぇ」找來598名女性，調查這些20至60歲的女生「對自己的胸部有沒有自信？」，結果竟然高達86%的人對自己的胸部沒信心。

而且，年紀越小越沒自信！

這樣真是麻煩了！

這個星期都在發表血腥的文章。

下周我來貼一系列有關乳房整形的文章彌補大家好了！

腔室徵候群 compartment syndrome

今天看到新聞在說『腔室徵候群』，我就以整形外科醫師的立場來跟大家分享什麼是『腔室徵候群』?

http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/local/20150630/638272/

我們身體( 特別是四肢 )是由骨骼、肌肉、脂肪，還有血管及神經構成，再由皮膚包覆住。其中會有幾層筋膜(fascia)包住肌肉、血管與神經，這就圍成一個封閉的腔室(compartment)。

一般正常的腔室內壓力小會於10 mmHg。

但是，當我們的四肢受傷 ( 病因多為骨折、血腫、挫傷、血管受傷、燒傷、包紮或石膏打的太緊、大量的血液回流等等 ) 後，肢體內的組織 ( 肌肉...等 ) 就會開始腫脹，因而導致腔室內的壓力上升。

假如壓力大於25-30 mmHg就會有腔室徵候群發生的可能。

發生腔室徵候群時，由於腔室內壓力增加，使得腔室內的血管被壓迫，導致微血管灌流下降，所以血流量不足以供應組織的需求，將導致不可逆的肌肉及神經的傷害。

發生的部位大多在遠端下肢、較少在前臂、大腿、上臂、臀部( 依照機率由多到少排列 )。另外，腹部也有發生的可能。

診斷上如果懷疑為腔室症候群，則可先移除造成腔室症候群的外因 ( 例如移除過緊的石膏、修補受損的血管等等 )。同時測量腔室內壓。

如果腔室內壓大於30mmHg，或強烈懷疑為腔室症候群，則建議施行肌膜切開術 ( Fasciotomy )以去除去腔室內壓迫。

將皮膚下的筋膜切開，讓腔室內的壓力得以釋放

腔室徵候群的可能症狀：

1. 疼痛 (Pain)
2. 壓迫，造成腔室腫脹、緊繃 (Pressure)
3. 感覺異常 (Paresthesia)
4. 癱瘓 (Paralysis)
5. 若到達很嚴重的程度，表皮呈現蒼白(Pale)；否則一般則呈現粉紅色

6. 若到達很嚴重的程度，脈搏才摸不到(Pulseless)；否則一般是脈搏還可以摸到

一般來說，最先出現的症狀是肢體被拉張時會感覺疼痛，這時候就要密切注意接下來的變化，隨時做好可能需要緊急手術的準備。

至於腹部的腔室徵候群則可從尿量是否減少、腹部是否彭出變硬來觀察。

在嚴重燒燙傷病人身上特別容易看到腔室徵候群。主要的原因是，其腔室內組織因受傷腫脹欲往外膨脹時，卻遇到因為燒傷而壞死無彈性皮膚的阻擋，於是腔室內壓力急遽上升。此時若不及時切開皮膚及筋膜，將可能導致無可挽回的組織壞死，甚至截肢的可能。

醫療人員參考

傷口治療(五)傷口應該保持乾燥還是潮濕?

要讓傷口長得快又好，適當的傷口濕潤度是很重要的。

為什麼呢？

現在先來看圖說故事：

1. 上圖正中央是人體正常的皮膚，真皮層外有角質層（horny layer）保護：避免異物入侵、避免體液蒸發流失。

2. 左側為傷口上覆蓋不透水的敷料（occlusive dressing），如此可使得上皮細胞快速的沿著wound bed往傷口中央生長。

3. 右側則沒有任何敷料覆蓋於傷口上，所以體內的水分可以輕易的蒸發掉。於是，不利於傷口癒合情形就一一出現：新生的真皮組織容易乾掉（dry dermis）、傷口外表產生乾硬的痂皮（scab）、上皮細胞生長因而遲緩。

這種情況也就是所謂的desiccation（乾燥傷口）。因此，可以知道坊間傳說：『傷口要快好必須保持乾燥』的說法完全是錯誤的。

談到這裡，相信有人會有所疑問：不是說傷口不能太潮濕，不然會形成maceration（潮濕傷口）而影響癒合嗎？

的確如此，太潮濕的環境會使得細胞容易脹破，因而減緩傷口癒合的速度。所以適當的濕潤度才能加速癒合的腳步。

那麼要如何維持所謂『有點濕又不太濕』的狀態呢？

我一般是靠敷料來做調整，也就是先觀察傷口內部組織生長的情況與其潮濕度，再決定敷料的選擇。如果傷口太潮濕且組織生長不良，我就會用吸濕性敷料來幫忙。相反的，如果呈現太過乾燥的傷口，我就敷上能軟化分解焦痂與壞死組織的敷料。

以上所提的其實只是大原則，傷口的情況千變萬化。隨著傷口癒合各個時期的進展不同，適當的更換敷料是必要的。

傷口治療(四)清創手術

一般民眾提到手術就會很害怕。特別會質疑為什麼只是傷口的問題就需要進開刀房？
事實上清創手術在傷口的治療上是相當重要的步驟。

清創手術有什麼功用呢？最重要的原因就是可以讓傷口呈現乾淨的狀態，促進傷口癒合。

清創手術對傷口癒合的好處

清創手術對傷口的癒合有什麼好處呢？

1. decrease risk of infection（減少感染的機會）
2. decrease metabolic load（減少代謝的負擔）
3. stop inflammation（停止發炎反應）
4. restore skin function（重建皮膚的功能）
5. prevent abscess formation（避免膿瘍發生）
6. prevent nutritional loss through exudates（避免營養素流失）

所以適當而有效的清創可以做到藥物所不能達成的效果。

清創（Debridement）

在此，我就稍微介紹一下清創（Debridement）。

有個簡單的定義可以適切的描述清創治療：『removal of devitalized and highly contaminated tissue with maximal preservation of critical anatomic structures, such as nerves, blood vessels, tendons, and bone.』。

翻譯成中文就是『在保護重要組織及結構的前提下，盡量清除壞死或無活力的組織』。

『清創』其實不是只有手術一項，只是我們一般耳濡目染的似乎都是手術而已。那麼我們就來聊聊清創吧！

清創治療總共有五種不同的方法，詳述如下：

一、Autolytic debridement（自體清創）

1. 這是利用體內的酵素（enzyme）及潮濕的環境來軟化、水解壞死的組織（eschar or necrotic tissue）。
2. 巨噬細胞（macrophage）及蛋白質分解酵素（proteolytic enzyme）是最重要的角色。

二、Enzymatic debridement（酵素清創）

1. 使用外來的酵素（exogenous enzyme）來執行清創的動作。如使用含有酵素的藥物或軟膏。
2. 一般來說，若要使酵素的功用發揮到最大就需要控制傷口的環境（如PH, moisture, temperature等）。

三、Mechanical debridement（機械清創）

使用物理性的方法從傷口上去除壞死組織。

1. 最主要的原理就是當傷口上的敷料由潮濕轉為乾燥時（wet-to-dry），壞死的組織就會黏附在敷料上。當我們把敷料自傷口上取下時，壞死組織便可自傷口上分離。例如我們每天幫病人換藥就是這一類清創治療。
2. 不過這種方法沒有專一性，所以也有可能會把健康的組織一併移除掉。
3. 換藥時，有相當程度的疼痛感。

四、Surgical debridement（手術清創）

於病人麻醉下，使用刀或雷射等器械去除壞死組織。快速又有效。

五、Larval therapy（生物清創-蛆）

我們利用蛆的特性－只吃腐爛的肉，對健康的、活的組織則敬謝不敏。所以可以用在一些可能會因為手術而造成骨骼、韌帶或關節等暴露出來的傷口。另外也可使用於嚴重感染且對抗生素有抗藥性的傷口上。

傷口治療(三)皮膚構造及傷口癒合

皮膚的構造

講到傷口就不能不提及皮膚（skin）的構造。

皮膚的最外層是上皮層（epidermis），由上皮細胞（epidermal cell or keratinocyte）構成，專司保護。

下一層是真皮層（dermis），主要由細胞外基質（collagen、fibrin等）組成。

真皮層內有毛囊（hair follicle）、汗腺（sweat gland）、皮脂腺（sebaceous gland）、微血管、淋巴管及神經末梢等組織。

再下一層就是皮下組織，主要是由脂肪所構成。

傷口癒合

傷口癒合有其一定的步驟。

所謂傷口就是組織受到了傷害，一般來說會有微血管破裂發生。同時間，血管會因此開始收縮以避免出血危機。傷口癒合的一連串步驟也由此同步揭開序幕：

一、Coagulation（Hemostasis）Phase（止血期）

1. 這個時期血小板（platelet）會與血球及fibrin共同凝成血塊以避免持續出血。
2. 血小板的α顆粒會釋放出PDGF (platelet-derived growth factor)、TGF-β (transforming growth factor-beta)以促進傷口癒合。

二、Inflammation phase（發炎期）

此時發生的事情有：
1. 血管擴張（vasodilation）
2. 白血球（WBC）被complement, TGF-β, IL-1, IgG, PDGF等吸引過來進行吞噬作用（phagocytosis）
3. 白血球的種類有granulocyte (受傷後第24至第48小時)、macrophage (第48至第72小時)、lymphocyte (第72小時以後)參與作用，又以macrophage為主。

三、Granulation phase（肉芽組織生長期）

1. 纖維母細胞（fibroblast）移行至傷口處，分泌第一及第三型膠原蛋白（collagen type I, III）。
2. 膠原蛋白在傷口癒合中的作用為提供上皮細胞移行的表面、刺激真皮細胞（dermal cell）移行、提供真皮細胞層生長的鷹架（scaffold）。


四、Epithelization phase（上皮組織生長期）

1. 新生的上皮層會形成人體的保護層（barrier）。
2. 那麼要如何增進上皮生長的速度？答案是完整的上皮基底層（basal lamina）及適當的傷口潮濕度。

到此為止（上皮細胞層已經完全覆蓋在傷口上），我們可以說傷口已經癒合了（healed）。但是wound healing的過程尚未完成。因為還有最後一個疤痕成熟期未度過。

五、Remodeling phase（疤痕成熟期）

1. 在這個時期中，生成於肉芽組織生長期的較為粗糙、排列凌亂的膠原蛋白會被分解掉，然後由纖維母細胞從新生成較為細緻且排列整齊的膠原蛋白。這就是為什麼陳舊傷疤的柔軟度（texture）較好、顏色也較接近原本膚色的原因。
2. 一般而言，此一時期可從傷口發生之後兩週持續到兩年之久。大致上約為傷口癒合後六至十個月。

在這裡，我們對wound healing process做個總結：傷口癒合有其一定的順序，也許每一時期的時間長短不同，也或許在慢性的大型傷口中可以同時看見不同時期的組織。但是終究還是會依循原來的順序去癒合。

傷口治療(二)傷口的評估

知道傷口的大致分類而且能夠叫得出傷口的名稱後，我們就要開始實際來面對傷口了。好吧，你現在看到一個傷口了，你心中會怎麼評估（Assessment）呢？又要怎麼開始評估？在這裡，我教大家一個簡單又有效的方法能夠讓你方便又全面性的評估一個傷口。此外，還能以此記錄傷口治療的進展以及做為與其他醫護人員溝通的工具。所以一定要寫在病歷上。

1. Location傷口位置：身體上每個位置傷口處理的方式都有所不同。

2. Size (length, width, and depth)：傷口大小，包含長寬及深度。

3. Shape (linear, round, irregular…)傷口形狀（線狀、圓形、不規則）：傷口的形狀會決定處理的方式。

4. Presence or absence of infection or necrosis：知道傷口有否感染或壞死可能會決定治療的第一個步驟。

5. Type of wound tissue (epidermis, dermis, subcutaneous tissue…)：傷口底部（wound bed）組織呈現的狀況（只有破壞表皮？真皮層有破損？皮下組織已經裸露？）能決定重建的方法。

6. Presence/absence of granulation tissue：是否有肉芽組織生長能幫助我們了解治療的成效及決定可以施行重建手術的時機。

7. Type and amount of exudate：滲出液的顏色與量的多寡能反映出傷口的健康狀況。當然，病人整體的健康情形也要一併考慮進去。（如罹患心、肺、肝、腎等疾病）

8. Odor：傷口是否有味道是感染的一項指標，不同種類的細菌就會有不同的味道。但是沒有味道不代表傷口沒受到感染。

9. Presence/absence of undermining, tunneling or sinus formation：當傷口底下有隧道或死腔時則代表受傷或感染的範圍相當大。必要時必須安排清創手術或給予適當的抗生素治療。重建時也須一併消除這些死腔方可。

10. Peri-wound tissue condition：除了傷口已外，我們必須同時觀察傷口周圍組織的情形。因為傷口周邊組織可能會反映出隱藏在傷口底下的實際情況。

11. Presence/absence of pain：病人反映傷口疼痛時必須思考是否純粹是傷口的問題（如wound pain, infection）亦或是有其他原因（如ischemic pain, neurologic pain, phantom pain等）。

12. Perfusion status：最後一項就是仔細評估傷口周圍的血循狀態。有好的血循，傷口才能順利癒合。此外，若傷口位於手腳，便要仔細評估radial, ulnar artery或posterial tibia, dosalis pedis artery的情形。

傷口治療(一)分類

不管如何小心，我們還是常會受到或大或小的傷害。受傷後出現在你我身邊的就是傷口。
對一般民眾而言，如何正確的判斷傷口的狀況實在是相當難懂的一項課題。當然了，你可以把這項工作交由專業的醫師去判斷。但是，我們若能夠正確的觀察傷口的實際變化情況，再配合醫師的醫療與建議，使用適當的治療或藥物及敷料來照顧自己或家人朋友，將可以讓傷口復原得更快更好。
因此，我將以簡單的方式引導各位去認識傷口的治療。

面對一個傷口，大家最先有的疑問就是：這是什麼樣的傷口？該如何稱呼它？所以我們要先知道傷口的分類（Classification）。

傷口的分類

傷口的分類方法有許多種，我就擇要舉幾種常用的分類來說明。

一、以病因（etiology）來分類

1. Traumatic wound（外傷）
包括Blisters（水泡）、Bruises（瘀傷）、Abrasions（擦傷）、Lacerations（撕裂傷）、Bites（咬傷）、Stab wound（刺傷）、Gunshot wound（槍傷）、Degloving injury（撕脫傷）、Crush injury（壓碎傷）、Fracture（骨折）、Amputation（截肢）等。

2. Thermal injury（溫度造成的傷害）
包括Scald burn（熱液體燙傷，如熱水、熱油等）、Contact burn（接觸性燙傷，如被機車排氣管燙傷）、Flame burn（被火燒傷）、Explosive burn（爆炸燒傷）、Radiation burn（放射線燒傷）、Electric burn（電燒傷）、Frostbite（凍傷）、Chemical burn（化學性灼傷）等。

3. Iatrogenic wound（醫源性傷害）
如靜脈導管（IV、CVP）、動脈導管（A line）、手術傷口、放射線治療或雷射治療導致的傷口等。

4. Allergic disease（因過敏造成的傷口）
如Stieff’s Johnson、Toxic epidermal necrosis（TEN）

二、以急慢性傷口來分類

1. Acute wound 急性傷口：
最近剛發生的傷口。

2. Chronic wound 慢性傷口：
超過四週而未癒合的傷口。其中超過三個月未癒合或每週傷口直徑縮小的速度小於1mm稱之為chronic ulcer（慢性潰瘍）。

Chronic ulcer 慢性潰瘍:
包括Pressure ulcer（褥瘡）、Venous ulcer（靜脈性潰瘍）、Arterial ulcer（動脈性潰瘍）、Neuropathic ulcer（神經性潰瘍）、Malignant fungating wound（惡性腫瘤傷口）等。