尿液量的評估
剛才有提到，燒傷輸液的後續給予是以尿液量為評估項目，為什麼呢？
先前我有提到過burn shock這個概念。這是因為vasoactive mediator及free radicals使得微血管的通透性（capillary permeability）增加，造成『systemic capillary leak』。
生理機轉上，血管內的液體流到血管外，因而產生水腫（edema）及缺水性休克（hypovolemic shock）。
我們都知道心血管功能最基本的量測數據就是cardiac output
（CO，心輸出量＝每分鐘輸出體循環血流量，CO＝Stroke Volume × Heart Rate 【L/min】）。
缺水性休克發生時，心輸出量會降低。腎臟的血流量大約佔了心輸出量的1/4，而腎臟的血流量又會影響尿液產生的多寡。也就是說每小時的尿液量相對上代表這一小時內心血管狀態的變化。
我們給予輸液治療就是要矯正缺水性休克，如果治療成功則systemic capillary leak會在18至24小時就止住了。
那麼每小時的尿量（ml/kg/hr）到底要出來多少才足夠呢：
1. 成人：0.5-1 ml/kg/hr
2. 小孩：1-2 ml/kg/hr
3. 電燒傷的病人則需提高一倍：1-2 ml/kg/hr
我們會依據尿液量來調整輸液量的給予。重點在於適當的矯正休克卻又不能產生肺水腫等併發症。那麼什麼時候是resuscitation的終點呢？
1. Digital temperature：warm peripherally
2. Systolic blood pressure：
I. infantsè60 mmHg
II. older childrenè70-90 + 2 x age mmHg
III. adultèmean arterial pressure 60 mmHg
3. Pulse：80-180 per min（age dependent）
4. Urine：0.5-1 ml/kg/hr
看起來燒傷輸液的給予似乎不太難，可是事實上的治療是相當辛苦的。因為燒傷生理的變化相當快，一不留心就會鑄成千古恨。
燒燙傷時體內水分的變化
大致上可以分為三個時期，每個時期的生理表現也大不相同：
1. 休克期（shock stage－hypovolemic shock）：
1st～2nd day。
由於水分大量淤積在血管外組織而造成水腫。血管內則呈現缺血狀態，各器官的組織灌流量也減少。
若是小面積燒傷，則水腫最厲害的時間發生在受傷後8至12小時。
如果是大面積燒傷，那麼水腫最厲害的時間會延遲到燒傷後12至24小時才產生。
此外，微血管的通透性增加也會使得血管內的蛋白質隨之流出血管。其最大的流失期在受傷後第8至12小時。
另外，colloid fluid（膠體輸液，如whole blood、plasma、albumin、Dextran、hetastarch等）通常在受傷24小時後才會投與。
我們會給colloid fluid的目的於在它能增加plasma volume，因而增加cardiac output。（crystalloid fluid（晶體輸液）也能達到一樣的效果，但是所需要的量大概是colloid的3倍左右，因為crystalloid fluid只有25%會留在血管裡頭。）太早給予colloid fluid將有可能因為微血管仍處於高通透性的狀態而使得colloid fluid溢出血管外。這樣子會使得水腫的情形加劇，且不利於水分從組織間係（third space）往血管內的移動。
2. 水分儲留期（water retention stage)：
3rd～4th day。
常由於過度給水、腎機能不足、抗利尿激素之分泌增加等引起嚴重之水腫或水中毒（water intoxication）。
必要時可使用利尿劑（diuretic）、洗腎（hemodialysis）或毛地黃（digitalis）等來預防及治療其引起的心衰竭及肺水腫，有時還得插管使用呼吸器，尤其是呼氣末期正壓PEEP的使用。
若能早在休克期時就注意輸液量的調整，將可避免over resuscitation造成的這些併發症。
我們會針對病況較為嚴重的病人使用continuous venous-venous hemodialysis（CVVH），除能移除多餘的水分，也可清除inflammatory mediators以避免SIRS（systemic inflammatory response syndrome）的發展。
3. 利尿期（diuretic stage）：
5th～6 th day開始。
此時尿液量會大為增加，局部水腫也隨之消失。千萬別因為大量的尿液排出就一直補充輸液。得依據vital sign的變化來處置。這個時期要特別注意電解質的平衡與補充。
假如經過適當的輸液治療後，發現尿液排出仍有所不足。這時候要先排除導尿管的阻塞，然後考慮下列三個因素：
1. 心輸出量和腎灌注量（renal perfusion）是否足夠。CVP level無法做參考時應改用Swan Ganz來測定wedge pressure。
2. 腎功能是否健全，有無急性腎衰竭、腎小管壞死或因溶血以及肌色素等引起阻塞。
3. Gas檢查是否有校正。在酸中毒或血清電解質不平衡情況下，尿液排出不會正常。
燒燙傷治療（輸液治療）
病人被送至急診時，除了檢視傷口及相關外傷外，第一件要做的事就是輸液的給予（fluid resuscitation）。其之所以緊急與重要處在於大面積的燒燙傷會導致缺水性休克（hypovolemic shock）。
因此，我們得在病情失控前極力矯正可能會發生的憾事。
要給予正確的輸液量，就要詳細的詢問病史。一定要知道受傷的時間，因為那是開始產生生理變化的起點，也是輸液治療的基準點。
為什麼燒傷就會產生休克呢？那是因為身體在燒傷後24小時內會有下列的生理變化：
1. Hypovolaemia, extravasation of fluids and albumin. Development of edema.
2. Cardiac output depressed
3. High metabolic state
除了避免休克外，到底輸液治療主要的目標（aims）有哪些？
1. Prevent burn shock by giving adequate fluid without overloading the vascular system or causing excessive edema.
2. Maintain circulatory volume in the face of losses due to the burn – this is essential for cardiac output, renal perfusion and tissue perfusion.
3. Provide metabolic water.
4. Maintain tissue perfusion to the zone of stasis and prevent the burn from deepening.
輸液的治療有一些參考的公式，但不是絕對的治療方法。千萬別抱緊公式、墨守成規。這些公式只適用於初期的輸液治療，往後的輸液給予得依病情變化而定。是不是所有的燒傷病人掉給予輸液治療呢？答案是否定的。輸液治療有其適應症：
1. Total body surface area（TBSA）> 20% burned 面積大於20%的燒燙傷
2. Inhalation injury 呼吸性灼傷
3. Electrical injury 電燒傷
4. Pre-existing medical problems, i.e., cardiac, pulmonary or renal disease 合併其他疾病的燒傷
輸液的給予方式
一、成人及大於30公斤的孩童：
歷史上有許多公式都是用來計算輸液的給予量，如Parkland、Evans、Brooke等。
1952年，美國Evans根據患者體重和燒傷面積計算輸液量，提出Evans公式。
第2年，美軍Brooke醫學中心，改良了Evans公式，稱為Brooke公式。
20世纪60年代，Moyer提出燒傷發生後24小時內液體流失量與輸液平衡的概念。
1968年，Baxter具體的提出Parkland公式。
目前醫療院所大多使用Parkland公式，為什麼呢？
因為好記又簡單使用。
針對每公斤體重、每1%的燒傷面積給予4 ml Lactate Ringer’s solution的輸液。在前八個小時輸入總量的一半，在後十六個小時補充另外一半。
在Parkland的執行中，其輸液補充的總量相當符合生理變化中血管內液體的流失量。
下圖中，橘色的曲線代表前24小時血管內液體的流失速率，底下的面積就是液體流失的總量。紅色虛線代表Parkland所補充輸液的速度。
由上可見，Parkland在補充速率上是模仿流失率。雖不能完全貼近，
但也十分近似，只有在前八小時失真度較高。
最重要的是兩個區線下的總面積幾乎是一模一樣。也就是說Parkland能完全補充血管中流失的液體。
使用Lactate Ringer’s solution的原因在於其電解質與細胞外體液的電解質濃度較為相近。其他輸液的內容物明顯不如Lactate Ringer’s solution。就是因為Parkland有這些優點，其廣受好評不是沒有原因。
二、兒童：
眾所皆知，兒童在燒燙傷的治療上不能被當作是"縮小版的成人"，也就是說種種的醫療措施並不能依據體重而成比例的打折扣。兒童與成人的主要差別有以下幾點：
1. 皮膚較薄，常使燒燙傷的深度誤判為較淺。
2. 體表面積與體重的比率較大，使基礎代謝率相對較高。
3. 生理耐受度較差，而且多種器官功能尚未成熟，使肺水腫及腦水腫的機率較高。
也就是因為小孩子在生理運作上與成人有以上的差異，所以在輸液的補充方面也有所不同。有幾種常用的公式介紹給各位：
1. Parkland formula：除了4 ml x BSA burn（%）x body weight（kg）以外，還要加上maintenance的量 4 ml/kg（體重前10公斤）加上2 ml/kg（體重第11至20公斤）加上1 ml/kg（20公斤後的體重）。
2. Cincinnati-Shriners：4 ml/kg/% burn 加上1500 ml/m2 TBSA 前八個小時：每公升RL solution加入 50 mEq的sodium bicarbonate。第二個八小時：只使用RL solution。第三個八小時：每公升RL solution要加入12.5 g的25% albumin
3. Galveston-Shriners：5000 ml/m2 BSA burn 加上2000 ml/m2 TBSA。於每公升RL solution中加入12.5 g的25% albumin，還要再加入D5W solution以避免低血糖（hypoglycemia）的發生。
4. 馬偕醫院：台灣最早成立的燙傷中心（1975年）。燒傷後第一天輸液治療公式為Maintenance + 3 ml/kg/BSA burn（%）（Ringer's Lactate）。
Maintenance的量為：100 ml/kg/24hr（體重<10kg）
或50 ml/（體重-10）kg/24hr + 1000 ml/24hr（體重<20kg）
或20 ml/（體重-20）kg/24hr + 1500 ml/24hr（體重<30kg）
通常對剛入門的醫師來說，只有燒傷面積與體重為變異因子的計算公式感覺較易上手。
但是生長中的小孩，其體表面積與體重的比例是一直在變動。所以最好是使用體表面積為變異因子的公式來計算輸液量的給予會較為準確。此外，對嬰幼兒而言，體內肝醣（glycogen）的數量較少，必須補充葡萄糖（glucose）以避免低血糖症發生。
三、吸入性燒傷：
吸入性燒傷就等於是肺部的肺泡也受到燒傷。所以實際的燒傷面積會比評估面積還多。因此輸液的需求量也較多。
一般是每公斤體重、每1%的燒傷面積給予每小時5.7 ml Lactate Ringer’s solution的輸液。當然了，因為燒傷的傷勢有輕重不同，所以這個5.7的值也不是一成不變的。一切都以臨床病情變化為主。
四、電燒傷：
有學者提出每公斤體重、每1%的燒傷面積給予每小時10 ml Lactate Ringer’s solution的輸液的看法。但是大多數學者皆建議以每小時尿液量來評估較為準確。
溫度與時間的關係
講完深度與面積後，來說說造成燒傷的另一個重要因素－溫度與時間的關係。
我們都有手指被燙到的經驗。被燙到時你會怎麼做？吹風、含手指、甩手、泡水還是摸耳朵？以上都不是。
正確答案是將手指抽離熱源，就是要減少熱源與身體接觸的時間。這是人體自然的反應，完全不需經過大腦思考。所以，受傷後立即離開熱源是很重要的事。
為什麼呢？以下解釋給你聽。
從上圖，我們可以得知，如果細胞暴露在45度長達一個小時，那麼細胞將會壞死。
但假如於49度時暴露10分鐘或者52度達2分鐘，皮膚會發生整層壞死。
（你看：只將溫度提升3度，但是產生三度燒傷的時間立即大幅縮短8分鐘。）
現在，我們再將溫度拉高看看：60度時，皮膚只要5秒就燙傷。
而溫度到達70度時，接觸時間甚至只要短到1秒鐘就燙傷了。
這就是為什麼被炸東西的油給濺到時，儘管立刻沖水還是會起水泡的原因。
有一點要注意的是：小孩子的皮膚較成人為薄，所以燙傷發生的時間會更為縮短。依據理論，當溫度高於55度時，小朋友發生燙傷的時間只需成人受傷所需時間的1/4至1/2而已。
燒傷傷口的立即性變化
一旦發生燙傷時，溫度跟時間都不是人為所能掌控的因素。唯一可以做的就是降溫，也就是大量沖水。會什麼呢？那就要先來了解傑克森理論（Jackson’s burn model）。燒傷發生時，皮膚同時會有三個層次的變化：
1. Zone of coagulation：這裡的細胞在燒傷當時就已經全數陣亡了，是受傷最厲害的地方。如果這區的面積及深度較大，那麼日後接受重建手術的機會就增加了。
2. Zone of stasis：屬重傷害區。這區的細胞大多半死不活、奄奄一息，如同住在加護病房一般。厲害的醫師就是能將這一區的組織給救活，以減少傷害面積、降低手術的機會、增加傷口自行癒合的能力。
3. Zone of hyperaemia：本區的溫度只比正常溫度稍微高一些，屬輕傷區。基本上這些細胞只要好好照顧都會存活，也都會自行復原。
所以你現在知道為什麼燒燙傷後要積極沖水了吧！就是為了要降低傷口的溫度，減少zone of stasis受損的狀況。
歷史
燒燙傷是個古老的疾病，從有人類歷史開始，火災（天災、人禍）的記載就不曾間斷。
西元前1500年，古埃及的莎草紙（papyrus）就紀錄使用動物油脂（cattle dung）及黑泥（black mud）來治療燒傷傷口。
接下來在醫療史上也只是提到各種不同敷料及藥物的使用，並沒有取得燒傷治療的大幅進展。
一直到十五世紀，才由德國的學者Fabricius Hildanus（1560-1634）提出將燒傷傷口分為三個等級的革命性見解。
燒傷的治療是如此困難，以至於十九世紀的法國學者Dupuytren（1778-1835）曾說過一句話：『Burns had been the
object of one of the most bizarre treatment methods』。
翻開歷史，你會發現醫學的進步總是隨著重大事件而進步。
古代醫療隨著瘟疫而進展，近代醫學則多是跟著戰爭而有所突破。
燒傷治療的共識就是在第一次世界大戰後達成：皮膚移植、止痛藥的使用。
韓戰時期，美國成立第一個燒傷中心專門收治燒傷面積達30%以上的病人（The US Army Burn Center
at Brooke Army Hospital in San Antonio）。從此展開現代燒燙傷醫療的新頁。
燒傷傷口面積的評估
這個只要記好規則就能大致上算出來。通常我們把身體全部面積視為100% TBSA（total body surface area）。請注意只有二度以上的傷口才列入面積的計算。
規則解說如下：
1. Rules of nine：就是以頭部9%、一側上肢9%、前胸腹18%、後背18%、一側下肢18%、會陰1%的約略面積來計算。再一次強調這是很粗略的估算。因為每個人的體型都不同：同樣身高的人也會因胖瘦而有面積比例上的差異。
2. 小孩子與青少年因為還在生長，身體各部分比例會一直改變，我們通常用Lund and Browder chart來對照，以求得最正確的傷口面積比。
3. 由於評估小孩子輸液時需要用到體面積（BSA、body surface area）來計算，所以我們會用身高-面積-體重的這種圖表來計算。圖最左邊的線是身高（cm）、中間的線是面積（m2）、最右邊是體重（Kg），將身高值與體重值連一直線。這條線與面積線的交叉點就是身體總面積了。
或者可以用這個普遍接受的公式來計算。The Mosteller formula：
4. 遇到小面積或散佈性燒傷時，以rules of nine評估會很不方便。這時我們會以病人的手（hand），就是手掌（palm）加上手指（digits）合併起來的面積為1% TBSA。
老實說手的面積大約只佔了0.94%而已，因此這個方法只能用在小面積的計算，估算大面積燒傷時會有相當的誤差。
燒燙傷的種類
我們先來了解有哪些燒燙傷的種類：
1. Flame burn：火燄燒傷（火災、氣爆、鍋爐爆炸、自焚..）。
2. Scald burn：熱液燙傷（熱水、熱湯、熱油、汽車散熱器..）。
3. Contact burn：接觸性燙傷（在台灣最常見的就是機車排氣管燙傷..）。
4. Electric burn：電擊傷（高壓電擊、閃電擊傷、電弧傷..）。
5. Chemical burn：化學性灼傷（硫酸、鹽酸、氫氟酸、強鹼、氨氣）。
6. Frostbite：凍傷（冷媒凍傷、雪地求生..）。
燒傷處理五字訣－沖、脫、泡、蓋、送
相信大家都知道受傷後一定要遵循『燒傷五字訣－沖、脫、泡、蓋、送』：
1. 沖：清水、自來水大量沖洗至少20分鐘。如果疼痛持續，可延長沖浸時間。
2. 脫：充分浸濕後，在冷水中小心除去衣物。可以用剪刀剪開衣服，千萬不要強行剝除任何緊黏傷處的衣物。尤其要在傷處尚未腫脹前，小心地把戒指、手錶、皮帶、鞋子或緊身衣物脫除，以防止肢體腫脹後無法拔除，而造成神經壞死、截肢等更嚴重的傷害。
3. 泡：浸泡冷水中10-30分鐘，並小心脫除衣服。但要預防大面積燒傷傷患及小孩、老人持續浸泡在冷水中，以免體溫下降過度，發生失溫或休克的狀況。
4. 蓋：使用乾淨或無菌的紗布、布條或棉質衣物類覆蓋在傷處上，並加以固定。
5. 送：儘速送醫。
（以上資料節錄自於陽光基金會）
送醫前千萬不要塗抹醬油、醬糊、牙膏、麻油、面速力達姆、沙拉油等偏方以免造成傷口的第二次傷害。
燒傷傷口的評估
為什麼要評估燒傷深度及面積呢？這牽扯到幾個重點。
第一，審慎且確實的評估能決定治療時輸液給予的量、是否要住燒傷加護病房或者接受焦痂切開術與否。
第二，深度的評估能左右傷口處理時的決定：留下或切除。
第三，能夠預期傷口預後的變化並預先準備相關治療計畫。
所以我們知道傷口評估實在是太重要了。
燒傷傷口深度的評估
在介紹深度之前，一定要提醒大家，燒燙傷事件發生後要馬上沖冷水。因為沖冷水可以將傷口皮膚上殘存的熱量帶走，降低皮膚上熱能對傷口的繼續危害，以免加深傷口的嚴重度。
首先，介紹深度的評估。傳統上的醫療都將傷口分為三級：一度、二度、三度。後來發現二度燒傷的病情變化太過於複雜，所以又將之區分為淺二度及深二度。這也是醫學生在學校所學到的分級。但是，這幾年來醫學界覺得只分為三級似乎不夠精確，因此又加了第四度進來。於是，目前的燒傷深度就有了一至四度：
1. 一度燒傷 First degree：
傷勢只到表皮層（epidermis），外觀上呈現紅色（就像太陽曬久一點的感覺）並有疼痛感。傷口大約在一週後會自行復原。
2. 淺二度燒傷 Superficial second degree：
燒傷深度達真皮層的papillary層（乳突層）。外表會有水泡產生。要特別注意的是水泡可能在事故發生24小時內陸續產生，所以24小時內一定要再次檢視並評估傷口深度及面積。病人會覺得相當的痛楚。淺二度的傷口通常可順利的在二至三週左右癒合。
3. 深二度燒傷 Deep second degree：
受傷深度至真皮層的reticular層（網狀層）。同樣可以看到水泡，也會痛。在深二度的燒傷，一些皮膚附屬組織（adnexal structures 如sweat glands汗腺、hair follicles毛囊等）也會受影響，因而造成功能上的缺損。深二度的傷口若能照顧好也可自行癒合，否則就得施行植皮手術了。
4. 三度燒傷 Third degree：
整層皮膚都壞死了。外觀呈現白色臘狀或皮革狀。因為皮膚的神經受器幾乎都被摧毀，所以傷口處不太有痛感，但是傷口週邊依舊十分疼痛。一般是要植皮的。
5. 四度燒傷 Fourth degree：
燒燙傷深及肌肉或骨骼層。這是相當厲害的傷勢，甚至要多次清創並以植皮或皮瓣手術重建。
以上所講的都是用目視的方式判別。
當然了，以當前的科技還有許多儀器可以幫助醫療人員判別傷口深度，如thermography、vital dyes、laser doppler imaging、nuclear imaging、ultrasound等。但是這些儀器要嘛十分昂貴、要嘛操作不便或是需要跨科合作，在在因素都不合於臨床上的治療便利。所以目前就算是相當先進的醫療院所還是以視診為主要的評估工具。
看完以上的介紹後，我必須要告訴你的是：面對燒傷傷口一定要在初期就積極的治療。
因為一個深二度的傷口可以在妥善的照顧下變成淺二度的傷口，最後終能自行癒合。但也會因為一時的疏忽而惡化成三度的傷口，於是病人不得不接受植皮手術。
雖然最終病人是痊癒了，可是醫療的後遺症將伴隨病人終老一生。慎乎！慎乎！
我的意思並不是說病人的傷口變差就都是照顧者的責任，因為傷口的變化關乎整體的身體狀況。而是說在照顧這種病人上要多費心、多注意一下。畢竟，一個成功醫師的條件就是較他人多一點關心、耐心與同理心。
