皮瓣手術(一)簡介

剛學整外的學生常會對於皮瓣（surgical flap）一詞感到迷惘：什麼是皮瓣？皮瓣能做什麼？為什麼要用皮瓣來重建呢？要選哪一種皮瓣呢？在這個章節我將為各位一一解答。

Surgical flap為什麼被翻譯成『皮瓣』？

這是個很有意思的問題。就因為有『皮』這個字，所以常常會困擾著初學者：「皮瓣跟補皮（skin graft）有什麼不同？是不是每個皮瓣都有皮（skin）呢？」

好吧！在解答之前我們先上英文課吧。

依據牛津（Oxford）及文馨（Wen-Shin）英漢辭典，『flap』的解釋是：垂下物；（袋子的）蓋；（信封的）蓋口；（飛機的）襟翼；（摺疊式桌子的）摺板；（魚的）鰓蓋。因此可以知道所謂的flap就是一片薄薄的物體。

又根據道氏（Concise）醫學辭典的解釋：flap就是皮瓣。

我認為flap會被翻譯成皮瓣是因為flap一開始用於醫學治療時，是用來重建皮膚的缺損。所以自然而然的就被冠上『皮』這個字了。雖然flap日後被大量運用在各種皮膚或非皮膚的重建手術上，但是『皮瓣』的稱號已被廣為接受，所以flap被稱做皮瓣一事就此大勢底定。

接下來，我們要開始來認識皮瓣了。

皮瓣有個簡單的定義：『A flap is a unit of skin and other tissues that maintains its own intravascular circulation while being transferred from a donor to a recipient site.』。

中文就是『一個仍保有自身血流循環且被轉移的組織』。

現在，你知道什麼是皮瓣了吧！但是，什麼樣的情況需要用到皮瓣來重建呢？這就需要以Reconstructive ladder（重建階梯）來解釋。當我們看到一個傷口時，腦海裡就會浮現重建階梯。那是我們在重建組織缺損時的指南：

一、倘若我們不施做任何手術而讓傷口自然癒合，就稱之為secondary intention。請注意：雖然這是個科技發達的二十一世紀，但是人類傷口癒合的步驟仍是與數千甚至數萬年前一樣。也就是說，儘管你有一身重建的本領與精密的儀器設備。面對傷口時還是要思考：不是任何傷口都需要手術的介入。某些傷口可以在細心的觀察與治療下，任其自行癒合。

二、當傷口不適於自然癒合時，我們可以用最簡單的手術來重建。這就是直接縫合（direct closure）。當然縫合的方法有很多，我將於往後的章節內介紹。

三、假如傷口太大或位置不適合手術縫合時，我們就會考慮以植皮（skin graft）來治療傷口。這項手術中被移植過來的皮是沒有包含自身的血管，也就是說真的只是移植一張『皮』而已。關於SKIN GRAFT的細節，我將在後面的章節詳述。

四、如果因為一些因素而不適合植皮手術時，我們就會考慮皮瓣手術了：

1. 缺乏血液循環的地方：韌帶、骨骼、關節或是某些血循不好的傷口。

2. 基於美觀方面的考量，一般是用在顏面上的缺損：eyelid、lip、ear、nose and cheek。
3. 組織缺損相當多時，為了填補這些容積，只能用皮瓣來重建。

五、皮瓣有分為local、distant、free flap。

Local flap就是傷口週邊的皮瓣。

Distant flap就是離傷口距離稍遠的皮瓣。

Free flap就是所謂的游離皮瓣：身體的某塊組織隨同其供應血管莖（pedicle）一起被取下離開供應區（donor site），然後在組織缺損處（recipient site）經由顯微手術（microsurgery）接合血管，使組織存活以達到治療效果的手術。

另一個讓初學者頭痛的問題就是皮瓣的名稱。

回想一下，常見的場景是：當主治醫師跟總醫師很熱烈的在討論病情，要用哪種皮瓣，有哪些優缺點。實習醫師、實習醫學生甚至於rotation的住院醫師就站在旁邊一頭霧水的聽著有聽沒有懂。因為討論皮瓣時，我們會用自己習慣的名稱稱呼皮瓣。有些是手術分類的名稱，有些則是組織分類的名稱。所以，若是沒有對皮瓣的分類有基本的了解，要進入皮瓣的世界就很難囉！現在我就介紹幾種常用的分類（Classification）給你們：

一、以皮瓣的血流供應分類（Vascularity）

A. Random（cutanetous）：

這就是隨意皮瓣，也就是沒有特定血管供應的皮瓣。一般來說所謂的皮膚皮瓣（skin with subcutaneous tissue）就是這類。供應這一類皮瓣的血液大致上來自於真皮層內及真皮層下的微血管網（dermal and subdermal plexus）。

B. Pedicled/axial：

Pedicle就是莖、花梗的意思。就像花靠著pedicle與枝幹相連，皮瓣也是靠著pedicle與身體相連，並從而取得血液供應。Axial：中軸的。Pedicle與axial這兩個字都是說明皮瓣內的供應血管是長條狀，並以此與身體相接觸。這類皮瓣可分為三種：

1. Peninsular（半島型）：皮瓣的血管及組織都有與皮瓣供應區吸連。

2. Island（島嶼型）：皮瓣與供應區只靠血管莖相連。

3. Free（自由皮瓣；游離皮瓣）

二、以皮瓣被轉移的方法分類（Technique of flap transfer）

A. Advancement：

advancement就是『前進』的意思。所以這類的皮瓣都會往前移動。如V-Y、Y-V、Single pedicle、Bipedicle等。

1. V-Y flap：如圖，右側有一個圓形的傷口，我們在傷口左邊切出一個V型的刀口以製造出一個三角型的皮瓣。然後將此皮瓣往右拉移，使之填補圓形缺口。縫合後的傷口有如Y型一樣，所以稱之為V-Y flap。

2. Single pedicle advancement flap：顧名思義就是單一pedicle且又被推前進的皮瓣。我們在傷口下方兩側劃出兩道深度達皮下組織且平行的刀口。然後將皮瓣往上拉以覆蓋傷口損處。這就最簡單的advancement flap。要小心的是為了確保皮瓣的存活，皮瓣設計時要注意長寬比（length-to-width ratio）必須小於2：1。

B. Pivot：

pivot是轉軸的意思。所以pivot flap 就是旋轉的皮瓣。這類皮瓣有rotation、transposition、Z-plasty、rhomboid flap等。

1. Rotation flap：旋轉皮瓣是相當基本的一種皮瓣。我們先劃出一個弧形的刀口以製造出扇形的皮瓣。皮瓣必須與底下的組織分開（也就是undermining）以利皮瓣移動。將皮瓣往傷口處移動並縫合。

2. Transposition flap：移位皮瓣與rotation flap的不同處在於transposition flap被轉移去覆蓋傷口後可能會產生第二個傷口（也就是donor site的傷口）。而第二個傷口再以植皮或其他皮瓣來重建。有人會問：為什麼要那麼大費周章的弄出新的傷口再重建呢？為什麼不選擇用rotation flap就好？原因有很多，簡單的說就是受限於皮瓣的選擇以及受皮區（recipient site）的需求。左圖是個鼻部缺損並接受forehead flap重建的病例。

3. Z-plasty：先設計一個Z的形狀，於是產生了兩個三角型的皮瓣。將皮瓣各自旋轉再縫合起來就完成了。

Z-plasty最常用在修疤手術上。其實它還有相當多的功能：

I. 避免線性疤痕攣縮，特別是用在跨越facial aesthetic unit時。

II. 去除web的攣縮。

III. 修補皮膚缺損。

IV. 改變疤痕的長度（length）。

V. 改變疤痕的方向（vector）。

VI. 重新處理（reposition）先前沒處理好的組織（malposed tissues）。

VII. 處理管道（如tracheostoma、nares、external auditory canal）的阻塞。

VIII. 轉移健康的組織來關閉廔管（fistula）。

總括來說，Z-plasty算是相當值得應用的一種皮瓣。它的修改版（modification）相當多，但要用到得心應手並不容易。所以甚至有專書專門講解Z-plasty呢！

4. Rhomboid flap：又稱之為Limberg flap。我們從皮膚較為寬鬆處設計出一個皮瓣。然後將皮瓣轉移去覆蓋傷口。

C. Distant flap：包含thenar、cross-leg、groin flap等。

D. Free flap

三、以組成皮瓣的組織來分類（Tissue of composition）

A. Cutaneous：皮膚皮瓣。只含有皮膚及一部分皮下組織。

B. Fasciocutaneous：包含fascia（筋膜）以上至皮膚。

C. Fascia flap：僅含有筋膜的皮瓣，其血液供應主要來自於subfascia artery（筋膜下動脈）。

D. Musculocutaneous：包含皮膚、皮下組織、筋膜至肌肉的皮瓣。

E. Muscle flap：只含有肌肉的皮瓣。肌肉皮瓣被分成五類，主要是以血管供應肌肉的方式為分類基礎。

Type Ⅰ：單一血管供應 Tensor fascia lata
Type Ⅱ：一條主血管（dominant）及數條小血管（minor） Gracilis
Type Ⅲ：兩條主要血管 Gluteus maximus
Type Ⅳ：數條相同大小的血管（Segmental vascular pedicles）一起供應，每條血管只供應一小段對應的肌肉 Sartortus
Type Ⅴ：一條主要的供應血管及數條小血管（Segmental vascular pedicles） Latissimus dorsi

假如手術中能同時轉移支配該肌肉的運動神經（motor nerve），則肌肉仍能保有收縮運動的功能，稱之為functional flap（功能性皮瓣）。

F. Osseocutaneous：包含骨骼至皮膚的所有組織的皮瓣。

G. Sensory：皮瓣內含有感覺神經。皮瓣轉移後會有感覺的發生。（至於皮瓣會有donor site或recipient site的感覺則取決於手術的方式）