皮瓣手術後最重要的就是確保皮瓣的存活。這也是最需要注意的一項課題。那我們要怎樣觀察呢？簡單的說，就是用眼去看（inspection）、用手去摸（palpation）、用針去刺、用溫度計去量。
也就是下列幾個要點：
1. Color（顏色）
2. Capillary blanching（微血管回血狀態）
3. Warmth（溫度）
4. Stab wound bleeding（用針刺的出血狀態）
一般來說，健康的皮瓣（successful）呈現出：
1. 顏色：紅潤
2. 溫度持平或上升
3. 張度：手摸皮瓣感覺有彈性
而失敗的皮瓣（failed）則表現出下列幾點：
1. 溫度持續下降：可快（artery）、可慢（vein）
2. 組織的彈性變硬（vein），變虛（artery）
3. 顏色：蒼白（artery）、淤青（vein）
4. 皮瓣邊緣變化（縫線處），可能會起水泡。
對於失敗皮瓣的臨床表現，我做個表格讓大家比較好記：
1. Color（顏色）
2. Capillary blanching（微血管回血狀態）
3. Warmth（溫度）
4. Stab wound bleeding（用針刺的出血狀態）
一般來說，健康的皮瓣（successful）呈現出：
1. 顏色：紅潤
2. 溫度持平或上升
3. 張度：手摸皮瓣感覺有彈性
而失敗的皮瓣（failed）則表現出下列幾點：
1. 溫度持續下降：可快（artery）、可慢（vein）
2. 組織的彈性變硬（vein），變虛（artery）
3. 顏色：蒼白（artery）、淤青（vein）
4. 皮瓣邊緣變化（縫線處），可能會起水泡。
對於失敗皮瓣的臨床表現，我做個表格讓大家比較好記：
給你們看幾張圖加強印象。A圖的皮瓣已經壞死；B圖的皮瓣還存活但皮膚已損傷：
A. Arterial insufficiency
B. Venous congestion
為什麼皮瓣會壞死？術後又要怎麼照顧才好呢？
皮瓣之所以會壞死大都歸因於血管栓塞（thrombosis），造成原因為：
1. 血管內膜損傷（intima damage）
2. 血液瘀積（stasis）
3. 血液凝固（coagulability）
1. 血管內膜損傷（intima damage）
2. 血液瘀積（stasis）
3. 血液凝固（coagulability）
所以術後照顧的重點為：
1. 給病人充分的水分。
2. 避免發生血管痙攣：房間保持溫暖；避免食用咖啡、茶、巧克力並禁煙。
3. 給病人適當鎮靜劑、止痛劑，以避免緊張或疼痛：疼痛或緊張時，血管會收縮，皮瓣血液灌流會變差。
4. 抬高recipient site，用烤燈。（烤燈距離病人至少要一公尺以避免燙傷）
5. 禁止壓到血管（vessels pedicle）經過的位置。擺位、換藥、綁繃帶或貼膠帶時都要小心。
6. 藥物給予：Persantin、Bokey：減少血液凝固性；Forflow：增加血液灌流量。（若需要時）
5. 禁止壓到血管（vessels pedicle）經過的位置。擺位、換藥、綁繃帶或貼膠帶時都要小心。
6. 藥物給予：Persantin、Bokey：減少血液凝固性；Forflow：增加血液灌流量。（若需要時）
7. Low molecular Dextran：高分子量的醣類化合物，可降低紅血球之間的黏合性，增加微血管的灌流。（若需要時）
其實，這些要求都很簡單，只要按照上述步驟仔細觀察皮瓣，大部分的皮瓣都能正常存活。少部分有問題的皮瓣若能早期發現、早期治療，則大多能把皮瓣救回來。
有人問：那我們要觀察幾天才能說皮瓣沒問題？大約是七天。為什麼？因為過了七天，皮瓣與受皮區的新生血管連結可達到穩定的情況。
以下附上皮瓣血循變化的描述：
1. 0-24 hrs： in arterial blood supply; decreasing circulatory efficiency for the first 6 hrs; plateau at 6-12 hrs; increase in circulatory efficiency beginning at 12 hours; marked congestion and edema during the initial 24 hours; marked dilatation of arterioles and capillaries.
2. 1-3 days：little or no improvement in circulation during the initial 48 hours; increase in the number of small vessels in the pedicle.
1. 0-24 hrs： in arterial blood supply; decreasing circulatory efficiency for the first 6 hrs; plateau at 6-12 hrs; increase in circulatory efficiency beginning at 12 hours; marked congestion and edema during the initial 24 hours; marked dilatation of arterioles and capillaries.
2. 1-3 days：little or no improvement in circulation during the initial 48 hours; increase in the number of small vessels in the pedicle.
3. 3-7 days：progressive increase in circulatory efficiency until it reaches a plateau at about day 7; vascular anastomosis between flap and recipient bed present at 2-3 days, become functionally significant at 5-7 days; increase in size and number of functioning vessels.
4. 1 week：circulatory function well established between flap and recipient bed.
5. 7-14 days：no further significant increase in vascularization; arterial pattern becomes normal
6. 2 weeks：continuous maturation of vessels anastomosis between flap and recipient site.
7. 3 weeks：flap achieves 90% of its final circulation; fully developed vascular connections between flap and recipient site.
8. 4 weeks：all vessels decreased in diameter.
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接下來，我要跟各位介紹顯微手術（micro -surgery）。
顯微手術幾乎是目前整形外科最大型的一項手術，同時也是將人體組織的運用發揮到極致的一種技能。
目前在整形外科界進行的都是自體移植（auto-transplantation），未來若能克服排斥的問題，則異體移植（allo-transplantation）將會是顯微手術的另一波高峰（如換臉、換手臂等）。
大家若是第一次跟這種刀，一定會讚嘆手術的精密與細緻。值此同時，主刀者的壓力也是相當的大，因為顯微手術的成功與否幾乎決定於手術時的狀況。這點是跟刀者很難體會的。
問題來了！既然開刀的壓力那麼大，為什麼非得用顯微手術呢？又要如何執行成功的顯微手術？倘若術後發現皮瓣有變化時又要如何處理？
需要使用游離皮瓣（free flap）來進行重建的原因為：
1. 消除或減少死腔（dead space）。
2. 覆蓋暴露的骨骼、韌帶或神經血管。
3. 外觀（contour）及體積（volume）的重建。
4. 腸道的重建（vascularized enteral conduits）。
5. 複合式重建（composite reconstruction）。
6. 功能性肌肉（functional muscle）重建。
7. 附屬物（appendage）的重建。
當我們決定要使用游離皮瓣來重建後，就要進行手術的策略佈署。首先要有良好的設備：手術用顯微鏡（operating microscope）、顯微手術用具（adventitia forceps、Smooth-tipped jeweler’s forceps、scissors、dilators、clamps、needle drivers）當然還需要縫線（Nylon or Prolene or Nermalon 8-0, 9-0, 10-0, 11-0, 12-0等）。
顯微手術的前置作業（Pre-operation）相當重要。完善的術前規畫可以增加手術成功率。
需要使用游離皮瓣（free flap）來進行重建的原因為：
1. 消除或減少死腔（dead space）。
2. 覆蓋暴露的骨骼、韌帶或神經血管。
3. 外觀（contour）及體積（volume）的重建。
4. 腸道的重建（vascularized enteral conduits）。
5. 複合式重建（composite reconstruction）。
6. 功能性肌肉（functional muscle）重建。
7. 附屬物（appendage）的重建。
當我們決定要使用游離皮瓣來重建後，就要進行手術的策略佈署。首先要有良好的設備：手術用顯微鏡（operating microscope）、顯微手術用具（adventitia forceps、Smooth-tipped jeweler’s forceps、scissors、dilators、clamps、needle drivers）當然還需要縫線（Nylon or Prolene or Nermalon 8-0, 9-0, 10-0, 11-0, 12-0等）。
顯微手術的前置作業（Pre-operation）相當重要。完善的術前規畫可以增加手術成功率。
因此手術前，有一些事項須要術者事先協調：
1. The defect area and volume（手術需求）
2. The area of injury zone（手術部位）
3. The choice of donor flap（皮瓣選取）
4. The choice of recipient vessels（血管標記）
5. Review patient’s systemic disease and local condition, estimate the difficulty（病人狀況）
6. Explain to family and sign the operative permit（病人家屬解釋及同意書的簽署）
7. Two-team and two-setting（兩組人員同時工作：一組人員負責術前標記、取下皮瓣、供皮區的縫合；另一組人員負責受皮區的清創及血管準備、皮瓣置入、血管吻合、確定血流狀態、術後皮瓣狀態追蹤）
準備好了以後，我們開始手術囉！
1. The defect area and volume（手術需求）
2. The area of injury zone（手術部位）
3. The choice of donor flap（皮瓣選取）
4. The choice of recipient vessels（血管標記）
5. Review patient’s systemic disease and local condition, estimate the difficulty（病人狀況）
6. Explain to family and sign the operative permit（病人家屬解釋及同意書的簽署）
7. Two-team and two-setting（兩組人員同時工作：一組人員負責術前標記、取下皮瓣、供皮區的縫合；另一組人員負責受皮區的清創及血管準備、皮瓣置入、血管吻合、確定血流狀態、術後皮瓣狀態追蹤）
準備好了以後，我們開始手術囉！
手術中（Intra-operation）應該注意的事項如下：
1. Keep optimal blood pressure, systolic 120～140 mmHg
2. Keep tissue wet：irrigation with saline
3. Keep vessels dilatation with xylocaine (不含E)
4. Keep out of thrombus with heparine (1:100)
5. Background：thin sheets of plastic background material
6. Microvascular clip pressure should below 30 g/mm2（避免傷害血管）
7. 雙手操作時必須至於平穩的位置。
8. 使用血管識別帶以表明血管位置。
當皮瓣取下來後，皮瓣就進入所謂的缺血狀態（ischemic status），各種組織能忍受的缺血時間（ischemic time）有所不同：
1. Keep optimal blood pressure, systolic 120～140 mmHg
2. Keep tissue wet：irrigation with saline
3. Keep vessels dilatation with xylocaine (不含E)
4. Keep out of thrombus with heparine (1:100)
5. Background：thin sheets of plastic background material
6. Microvascular clip pressure should below 30 g/mm2（避免傷害血管）
7. 雙手操作時必須至於平穩的位置。
8. 使用血管識別帶以表明血管位置。
當皮瓣取下來後，皮瓣就進入所謂的缺血狀態（ischemic status），各種組織能忍受的缺血時間（ischemic time）有所不同：
當皮瓣已經置入（setting）受皮區內後，就要開始血管的吻合了。
執行血管吻合（vessel anastomosis）該注意的事項如下：
1. 血管接合的位置需位於健康區（atraumatic zone）。
2. 血管吻合部位的血管壁（vessel wall）及血管內膜（intima）必須是正常的。
3. 血管吻合處之血管外的軟組織需先清除掉。
4. 供血血管（recipient artery）的血流量必須足以應付皮瓣所需。
5. 血管吻合後必須沒有張力（tension）。
6. 注意任何可能危害血管狀態的事件。
至於血管吻合的方法就不在此詳述，僅提供圖片說明：
1. 血管接合的位置需位於健康區（atraumatic zone）。
2. 血管吻合部位的血管壁（vessel wall）及血管內膜（intima）必須是正常的。
3. 血管吻合處之血管外的軟組織需先清除掉。
4. 供血血管（recipient artery）的血流量必須足以應付皮瓣所需。
5. 血管吻合後必須沒有張力（tension）。
6. 注意任何可能危害血管狀態的事件。
至於血管吻合的方法就不在此詳述，僅提供圖片說明：
上圖是說明end-to-end anastomosis的方法。要注意的是翻轉血管時要避免血管的扭曲變形。另外，在縫合血管後壁時，要再三確認管壁的狀況以免將血管前後壁縫在一起。還有，下針時最好一次就穿過管壁，盡量不要重複傷害管壁，以免血栓形成。也不要用器械去夾血管內膜。
上圖是end-to-side anastomosis的方法。要注意的是side wall必須剪出一個橢圓形的缺口。絕對不能只以刀片劃出一個線型開口，不然血管接好後吻合處的口徑會逐漸變小，致使血流不通。
當血管接好、血液流通後血管就會膨脹。這時，可以運用patency test來確認血管的通暢程度：
A. 在血管吻合處的遠端先以兩隻forceps輕輕夾住血管（壓力足以擋住血流即可）。
B. 將右手的forceps往右移動，如此可造成管內無血狀態。
C. 放開左手forceps，若血管立即充血便可知道吻合處是通暢的。
血管吻合後幾天才可以放心並確定手術的成功？大約是一週。
要了解為什麼就要先知道吻合後血管的變化（vessel healing）：
1. 血管吻合後，血小板會覆蓋在裸露出來的血管內皮（denuded endothelium）。假如血管壁中層（media）沒有裸露出來，則不會有fibrin沉積及血栓發生。
2. 術後第24至72小時，先前沉積的血小板會逐漸消失。
3. 偽內膜（pseudointima）會在術後第五天生成。新的血管內膜會在術後第一至二週間生成並覆蓋過血管吻合處。
4. 最危險的時間（critical period）也就是血栓會發生的時間是在手術後第三至五天。
有時候會發生一種現象：血流狀態在血管剛接好時非常好，但是很快的就發生血流大幅降低的情形。這稱之為no-reflow phenomenon。主要是因為血管內皮（endothelium）發生腫脹，伴隨血小板聚集與血管內液體（intravascular fluid）流入細胞間空間（interstitial space）。若要避免發生，可術後使用thrombolytic agents或是nonsteroidal antiinflammatory（NSAID）agents。
術後皮瓣的照顧方式已經在前面提過了。當然除了臨床觀察以外，還可以利用儀器幫忙：手控式都卜勒超音波影像監測法、表面溫度監測法、雷射都卜勒流量計監測法、經皮氧氣監測法等。
倘若在兩個小時內（連續三個測量值）不幸發生下列狀況，就必須立即進行再次手術（revision）的評估：
1. 張力改變
2. 顏色變化
3. 溫度變冷（溫度持續下降（各差0.5～1°c））
其實顯微手術的平均成功率高達98.8%（Khouri,1998）。會發生失敗則多是手術技巧的問題。除此以外，供應皮瓣的血管灌流量不足及血栓發生也是常見的原因。那麼，必須再進手術室之前我們還可以做什麼？考慮下列情況：
1. 病人身體狀況：低血壓、休克、低體溫、心肺功能喪失：先求恢復正常狀態再考慮皮瓣。
1. 血管吻合後，血小板會覆蓋在裸露出來的血管內皮（denuded endothelium）。假如血管壁中層（media）沒有裸露出來，則不會有fibrin沉積及血栓發生。
2. 術後第24至72小時，先前沉積的血小板會逐漸消失。
3. 偽內膜（pseudointima）會在術後第五天生成。新的血管內膜會在術後第一至二週間生成並覆蓋過血管吻合處。
4. 最危險的時間（critical period）也就是血栓會發生的時間是在手術後第三至五天。
有時候會發生一種現象：血流狀態在血管剛接好時非常好，但是很快的就發生血流大幅降低的情形。這稱之為no-reflow phenomenon。主要是因為血管內皮（endothelium）發生腫脹，伴隨血小板聚集與血管內液體（intravascular fluid）流入細胞間空間（interstitial space）。若要避免發生，可術後使用thrombolytic agents或是nonsteroidal antiinflammatory（NSAID）agents。
術後皮瓣的照顧方式已經在前面提過了。當然除了臨床觀察以外，還可以利用儀器幫忙：手控式都卜勒超音波影像監測法、表面溫度監測法、雷射都卜勒流量計監測法、經皮氧氣監測法等。
倘若在兩個小時內（連續三個測量值）不幸發生下列狀況，就必須立即進行再次手術（revision）的評估：
1. 張力改變
2. 顏色變化
3. 溫度變冷（溫度持續下降（各差0.5～1°c））
其實顯微手術的平均成功率高達98.8%（Khouri,1998）。會發生失敗則多是手術技巧的問題。除此以外，供應皮瓣的血管灌流量不足及血栓發生也是常見的原因。那麼，必須再進手術室之前我們還可以做什麼？考慮下列情況：
1. 病人身體狀況：低血壓、休克、低體溫、心肺功能喪失：先求恢復正常狀態再考慮皮瓣。
2. 縫線太緊或繃帶綁太緊：拆掉太緊的縫線或放鬆繃帶（解除壓力）。
3. 血腫產生：移除血腫以避免壓迫血管。
4. 將病人重新擺位。
一般來說，再次手術（revision）的機率為5～15%。其目的就是要檢視血管的狀況。若是吻合處有血栓就要將血栓處的血管切除再重新吻合血管。
一般來說，再次手術（revision）的機率為5～15%。其目的就是要檢視血管的狀況。若是吻合處有血栓就要將血栓處的血管切除再重新吻合血管。
這時候會出現兩種情形：倘若血管長度足夠，直接再吻合即可。若切除後的血管長度不夠，便需選取一段管徑相近的靜脈（vein graft）當導管（conduit）。由於再次手術的原因常是靜脈回流不佳（venous congestion），我的建議是第一次手術時就要將兩條伴行的靜脈（veins of flap）接到兩條受皮區的靜脈（recipient vein），以避免發生皮瓣充血。
此外，若栓塞能於六個鐘頭內開刀處理，有一半以上的機會可以把皮瓣再度救活。因此，早期診斷，毫不遲疑的開刀是顯微手術成功的重要因素之一。
到此為止，我已經將皮瓣手術的基本概念介紹給各位了。希望大家能開始進入並欣賞皮瓣重建的世界。
到此為止，我已經將皮瓣手術的基本概念介紹給各位了。希望大家能開始進入並欣賞皮瓣重建的世界。
