乳房重建手術

隨著醫學知識的日異月新，現代人的平均年齡已較過去10年大大的提高；也正因為醫學常識的普及與醫療器材的先進，使得大家能夠更早期發現疾病。

其中，癌症的早期診斷就是很好的例子，針對女性而言，乳癌的陰影一直籠罩著她們；女性乳癌在台灣地區從60年代初期起即明顯增加，目前僅次於子宮頸癌，佔女性罹患癌症的第二位，平均每10萬人中，就有約24人罹患乳癌。

另外，根據87年衛生署公布資料，台灣地區十大死亡原因中，以惡性腫瘤為首。而在女性十大癌症死亡率中，乳癌已高居第五位，平均每10萬人中，就有約9.36人因罹患乳癌而死亡。

在此，我們提出呼籲，雖然能夠擁有一對傲人的雙峰是每一個女人夢寐以求的目標，但千萬不要掉以輕心地小看乳癌的潛在危機。所有的疾病都一樣，能夠愈早期診斷，痊癒的機會也就相對的提高。

在此，先將乳癌的資料簡單介紹給大家參考：

一、發生率：24.37/10萬人口
二、致病因子：
       a. 西化後的飲食及生活習慣改變。
       b. 初經早，停經晚。
       c. 懷孕較晚。
       d. 家族史。
       e. 以前曾罹患乳房相關的疾病。
三、罹患部位：左側多於右側，而兩側的外上方象限則居多。
四、診斷利器：每次月經開始後1至2個星期行乳房自我檢查，一有懷疑需立即就醫，如此一來，可藉由精密的儀器及有經驗的醫師早期揪出令人生懼的小硬塊（早期乳癌）。
五、常見症狀：
       a. 不痛的腫塊（最常見）
       b. 壓痛的腫塊
       c. 乳頭分泌物
       d. 乳頭內陷
       e. 乳頭生痂

平心而論，過去的傳統的乳癌手術，對一個女人而言，是一種殘酷的懲罰。當她知道罹患乳癌的剎那，有如晴天霹靂一般，等到回過頭來，聽完醫師詳細的解釋，瞭解自己即將失去一側的乳房時，無異再次當頭被潑下一盆冷水。所以，當場暈眩幾乎是大多數婦女同胞的反應。

站在醫者父母心的立場，如何重建失去的乳房一直是整形外科醫師努力的目標。至於傳統的乳癌手術，在達到醫療目的的同時，帶給患者有多大的衝擊，以下逐一說明：

1. 外型的改變：為了達到徹底的清除癌細胞，醫師會將乳腺組織儘可能地拿乾淨。如此一來，原來的「房子」被鏟平了，換成一座平坦的「飛機場」，這對女人與生俱來愛美的本性有如當頭棒喝，令人不忍啊！ 
2. 行動的不便：因為拿掉全部的乳腺組織及部分的皮膚，再加上皮膚的緊密縫合，使得患側的肢體活動有如五十肩般的不便。這必須藉由長期的復健治療，才能夠獲得某種程度的回復。 
3. 輔助治療的併發症：在所有乳癌患者，皆須接受手術後的輔助性治療－化學治療，有些則另外需要放射線治療以及賀爾蒙治療。在化學治療下，因為全身血流分配的平均，在相對組織體積減少的因素下，患側局部所得到的藥物濃度，相對地減少，故局部復發率相對地提高。而在放射線治療下，因為缺少軟組織的護墊作用下，局部皮膚的發炎以及皮下組織的不適一直是揮之不去的夢魘。 
4. 術後乳房重建的困難：在以前，乳癌患者通常在乳癌手術2年後，再接受重建乳房的手術。這樣的分段性手術，不僅增加麻醉的風險以及醫療成本的提高，更令患者心生恐懼，裹足不前。

關於乳房重建手術的方法有很多種，最常見的有下列數種：

1. 植入物重建手術，有人工組織擴張器（tissue expander）、或人工義乳（breast implant）放置手術，是在乳房切除後，剝離出大胸肌下的空間，再置入人工組織擴張器、或人工義乳；其優點是手術過程比較簡單，手術時間比較短，約一至二個小時。但是可能有夾膜攣縮、變形、感染、人工組織擴張器或人工義乳破裂等情況，併發症比較多。而重建乳房的尺寸、形狀、觸感與自然乳房不同是最大缺點。選擇人工組織擴張器放置時，需要定期回門診注射生理食鹽水至人工組織擴張器，以調整人工織擴張器大小至滿意尺寸，之後可以再接受人工義乳放置手術。或者，也可以選擇直接接受人工義乳放置手術，較為省時，但人工義乳尺寸無法再調整。乳癌患者選擇放置人工組織擴張器或人工義乳的理由，主要是為了術後容易穿胸罩與穿衣服。 
   
2. 自體組織重建手術（autologous），有局部皮瓣重建手術，或自由皮瓣重建手術。自體組織重建手術的優點，是重建乳房的形狀與自然乳房相似，乳癌患者的長期滿意度比較高，但是手術過程比較複雜，手術時間比較長，約六至八個小時。身體可供利用的組織，可從腹部、背部、與臀部（superior gluteal artery perforator flap、S-GAP flap）等脂肪或肌肉較發達的地方取得。 

自體組織重建手術有幾種選擇的部位：

1. 局部自體皮瓣手術大都選擇腹部腹直肌（TRAM）皮瓣手術，術後脂肪壞死比率較低，但會犧牲腹直肌，有腹部疝氣（hernia）的可能。 
2. 自由皮瓣手術會腹部穿通枝（DIEP、deep inferior epigastric perforator）皮瓣手術，不會犧牲腹直肌，但手術時間與困難度比局部腹部腹直肌皮瓣手術高，術後脂肪壞死比率較高。 
   
3. 還有背部擴背肌（LD）皮瓣手術。背部擴背肌皮瓣手術常因皮瓣容量不足，需要在皮瓣下再放置人工義乳。
   

利用自體組織重建乳房的優點有：

1. 較美觀且有長遠的安全性。 
2. 有自然感覺、柔軟、溫暖。 
3. 可自然下垂，可塑性高。 
4. 可接受放射線照射治療。 
5. 但手術較複雜，手術時間長。

利用橫向腹直肌肌皮瓣來重建乳癌術後的乳房，是目前較常用的方法。此手術是利用腹直肌及其營養血管上腹動脈（superior epigastric artery），來當作肌皮瓣的血管莖，而轉移下腹從肚臍到恥骨中間的一大塊皮膚、皮下脂肪及部份腹直肌，到乳癌切除部位進行重建。

手術時間的選擇，可分立即作手術及等一段時間再作手術二種。等一段時間作手術時，病人已從手術中恢復，已有較長時間考慮相關問題，但病人需重新進行一次大手術，且費用高，因此意願很低。另一壞處是病人因失去一個乳房的心理傷害已造成，而多位學者的研究指出，此類病人重建後的美觀效果較立即重建者為差。

立即作重建考慮的因素有病人承受過大過長的手術，病人是否受得了。作此手術需有良好的團隊，乳癌手術醫師與重建醫師需密切配合，需有專精的重建手術，才能成功。 立即進行重建的好處為住院乙次，麻醉乙次，同時一併完成二個大手術，病人因乳癌住院有健保給付，因此費用很少，另外病人進入手術房及離開手術房後，都有二個「乳房」對病人的打擊較少；術後，也較前者等一段時間後重建者美觀效果好。

對於立即性乳房重建手術，病人關心且常會詢問的事：

1. 是否會影響乳癌手術？ 事實上是由於我們利用此皮瓣能提供大量的組織來重建，因此癌症手術醫師可以放心切除他認為應切除的部位，反而使手術更有效地控制病情。 
2. 是否會影響存活率？ 此重建手術不會減低此類病人的存活率及再發率，反而可減少傷口的致病率，因重建組織有良好的血流，所以不會干擾使用藥物的藥效，事實上由於重建後病人在精神上及美觀上得到很大的改善而有助病人的恢復及過正常的生活。 
3. 乳癌復發之診斷及治療，並不會受到此重建手術的干擾，早期的乳癌復發都發生於原有皮膚的周邊不是在皮瓣所覆蓋的下方，因此能早期被診斷出來，若需接受放射線照射治療，此皮瓣可忍受此照射。 
4. 立即進行重建手術優於延遲性進行重建手術（delayed TRAM flap）之處，可在術前定位出患側乳房下摺痕（infra-mammary fold），並在術中測量出患側所缺損的皮膚及軟組織，重建出一個較為完美的乳房。

利用橫向腹直肌肌皮瓣來重建乳房的優點有很多，最重要的是：

1. 能提供足量的皮膚及脂肪組織以供重建，不需再借助於義乳的放置。 
2. 可同時完成腹部整形手術，有效地達到理想的腹部整形。疤痕又位於下腹部，只要穿上內褲幾乎看不到疤痕。 

作此種手術的危險因子有：肥胖者，吸煙者，在設計皮瓣部位有手術疤痕，術前曾有放射線治療的病史。 

若病人有下列病情，則應不予接受此種手術：慢性肺疾病，嚴重心血管病變，難於控制之高血壓，難於控制之糖尿病。 

我們的追蹤研究顯示，有接受乳房重建者，相較於沒重建者，有較好的生活品質，感覺沒缺陷，仍俱有女性化及性感，且能如平常般自由穿衣服。充份顯示重建手術所得到的好處。

國內女性乳癌的發生率明顯地愈來愈高，接受現代醫療而從乳癌喪失性命的威脅中康復過來的人也愈來愈多。雖說現代科技能幫助她們對抗此癌症，但對此病人及家屬來說仍然是一相當大的重擊與折磨，乳房重建手術能使這些女性重拾健康且女人味的生活。雖說重建的過程，不是一蹴可及，且重建後的乳房只俱有美麗的外觀，不俱有正常的感覺及機能，但在提供病人及家屬正常的生活品質上，這是一個值得接受的手術。

以上資料由高醫大整形外科 林幸道教授 撰文提供